醫療保障是減輕群眾就醫負擔，增進民生福祉，維護社會和諧穩定的重大民生工程。隨著醫保不斷擴面和保障水平不斷提高，呈現出良好的發展態勢。

但是，當前醫療保障事業在發展中存在的一些問題也逐漸顯現，諸如違規使用、套取騙取醫保基金等問題的出現，對醫療保障事業的健康發展產生了嚴重的不良影響。永州市零陵區醫保局多舉並措推進醫保基金監管，鞏牢醫保基金安全防線，讓群眾健康享有“醫”靠。

以擔當作為抓監管

成立了由醫保局“一把手”任組長的醫保基金監管領導小組，親自過問、親自部署基金監管工作，定期聽取情況匯報，局黨組研究解決具體問題，杜絕任何形式、任何環節的腐敗行為，杜絕有線索不核查、有案件不查處、系統內外勾結等行為。

嚴格執行醫保基金收支兩條線，嚴格對基金征收、待遇審核基金撥付等環節的稽核，嚴格開展自查自糾，規范醫療服務行為，引導定點醫院自覺約束醫療行為，切實堵塞漏洞、防范風險。會同財政部門制定出台《欺詐騙保舉報獎勵辦法》，按查實案件金額的比例，給予舉報人獎勵。

制定監管人員工作紀律“九嚴禁”，對違反“九嚴禁”工作紀律的工作人員，依法依規從嚴從重從快進行處理。定期對基金監管工作人員進行醫保政策、業務、法律法規培訓，學習貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強實戰培訓，統一執法標准、執法文書，規范辦案程序，提升執法水平，提高監管工作人員的專業素養和業務水平，安排人員參加省市組織的飛檢，全面提升辦案質量和效率，確保監管工作程序規范、依據明確、處理得當。

圍繞醫保基金支出的全過程進行監督、分析、檢查，保証每一筆基金支出的合規、合理性，防止基金的“跑、冒、滴、漏”，堅決做到發現一例，查處一例、處理一例，絕不姑息，始終保持基金監管嚴管嚴處的高壓態勢，切實維護基金安全健康運行。

以制度建設推監管

建立醫保領域信用體系建設。組織開展醫保信用等級評價，實施醫保信用分類監管，規范醫療機構和醫保醫師的醫保行為，牢固樹立誠實守信的報備理念，推動醫保監管取得新突破。

開展清廉醫保執法創建。推行“雙隨機一公開”醫保基金監管制度，嚴格工作程序，全面落實行政執法公示，主動公開執法事項清單、執法案例，告知被執法單位、當事人的執法事由、依法，權利和義務，為執法人員配備執法記錄儀、錄音筆等進行執法全過程記錄，聘請法律顧問參與重大執法決定的法律審核。

以部門協同促監管

發揮醫保基金監督管理主體責任，以部門聯動和社會協同壯大監管隊伍，實現部門間信息共享、要情互通，開展醫保政策、打擊欺詐騙保宣傳，在區內醫療機構播放打擊欺詐騙保典型案例，公布舉報電話，暢通舉報渠道，積極引導群眾主動參與醫保基金監督，營造良好氛圍。

完善醫保基金監管聯合檢查機制，由醫保牽頭提出聯合檢查方案，集中整合執法力量，聯合開展檢查。完善醫保基金監管案件線索移交機制，各成員單位明確專人負責，建立台賬資料，對發現的案件線索及時向有管轄權限的部門移交。

一線索一移交,並實行跟蹤辦理，責任部門積極組織案件線索查處,辦理結果及時向移交單位反饋。完善醫保基金監管聯合懲戒機制，落實“一案多查、一案多處”工作要求，對查實的違規違法線索及時通報相關部門，涉嫌犯罪的移送公安、司法機關。

以技術創新強監管

結合運用大數據平台和醫保智能監管子系統，對醫療服務行為進行事前、事中、事后全過程監管，事前監管對醫師開具醫囑數據進行實時監督，從源頭上篩查醫保違規行為﹔事中監管則是在病人出院前或預結算前對患者在院期間的費用明細進行審核，有效規范醫院診療行為，有力促進醫療機構精細化管理﹔事后抓取的醫保業務數據進行智能分析，輸出疑點或違規數據給審核人員進行審核，有效提升審核工作效率和醫保基金監管水平。

對住院病人嚴格身份審核，啟用民營醫院、血透專科醫保智能場景監控人臉識別系統，防止出現冒名頂替等虛假住院行為﹔對各定點醫療機構在院病人情況進行智能監控分析，發現住院病人增多或過於集中等異常現象，立即組織稽查專班實地核查﹔針對市外住院大額費用進行核查，杜絕假發票、假病人報賬﹔加強醫保“三目”審核管理，通過從審核准入源頭把關，杜絕串換項目、材料、藥品等問題的產生。

零陵區醫保局成立以來，參加省市組織飛檢、交叉檢查20余次，省市交辦問題辦結20余起，辦結公安局、檢察院移交案件2起﹔利用醫保大數據平台，核查血透專科病人數據7萬余條，基因檢測數據1400余條﹔現場監管25家基層醫療機構、3家公立醫療機構37個科室，7家民營醫院，8家個體診所，14家特門藥店等278醫藥機構實現基金監管全覆蓋，下達整改通知書200余份，停業整改9家，約談26家，共拒付醫保基金1340余萬元，實施行政處罰4次，處罰190余萬元，有力地震懾欺詐騙保行為，保障醫保基金安全運行。（陳勇、王國軍）

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