“以前治病隻知道打針吃藥，現在才明白，控糖的鑰匙其實掌握在自己手裡。”近日，在長沙梅溪湖三真康復醫院糖尿病康復科，完成階段性系統干預的楊女士深有感觸。此前，楊女士因血糖過高反復暈厥、嗜睡，每日胰島素注射總量高達98單位。從社區醫院轉診入院后，經過系統、綜合的精細化干預，胰島素注射量降至22單位/天，減藥77.5%，空腹血糖達標，症狀極大緩解。

楊女士的轉變，是三真康復醫院踐行分級診療、分層干預，創新全病程慢病管理模式的鮮活縮影。

2025年10月，國家衛生健康委出台《關於加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，打通診療與居家協同管理的壁壘，構建貫穿院前篩查、院中治療、院后管理的健康服務鏈條，成為當下醫療衛生領域亟待破解的現實課題。依托“醫院—社區—家庭”三級聯動糖尿病一體化管理體系，三真康復醫院走出了一條可落地、可復制的慢病治理新路徑。

破除基層管理堵點 構建精准化閉環干預

長期以來，慢病人群存在院內診療與院后管理脫節，居家自我管理支撐不足的難題。

“三甲醫院接診壓力大，醫生重心集中在確診、開藥，很難持續跟進患者出院后的日常飲食、運動、用藥習慣﹔社區衛生站點貼近居民，但專科診療、系統干預能力偏弱，上下級醫療服務銜接出現空檔。”長沙三真康復醫院創始人成扶真一語點出行業共性痛點。

這一問題直接造成患者依從性偏低、血糖波動大，“管住嘴、邁開腿”淪為口號式要求，慢病管控陷入反復失控、反復就診的惡性循環。

為補齊院內外管理斷層短板，自2019年起，三真康復醫院依托自身三級康復醫院布局+社區服務網點優勢，聯動湖南師大體育學院、中南大學等醫學資源，疊加物聯網智能監測技術，打磨形成辨識度極強的“456”慢病綜合管理體系，推動患者從被動治病，轉向主動管理自身健康。

一站式全周期服務，重構慢病服務邏輯

楊女士在三真康復醫院的治療，起始於桔子洲中心就診，隨后轉入梅溪湖院區就診。出院后繼續接受社區醫生的線上指導，正是受益於長沙三真康復醫院4S專屬服務體系。

不同於碎片化、分段式傳統診療，三真康復醫院打造的綜合性、連續性、個性化、簡易化的4S專屬服務體系，整合預防篩查、臨床診療、營養保健、康復調理、長期隨訪全鏈條內容，不用患者輾轉多家機構、多個科室來回奔波﹔依托醫院、社區、家庭聯動網絡，實現不同場景下健康方案同質化落地，避免管理標准脫節。

醫院還針對年齡、體質、胰島功能、並發症、生活習慣差異定制專屬干預方案﹔同時把晦澀的醫學原理、繁雜控糖細則拆解成通俗易懂、簡單易執行的實操辦法，降低普通人長期堅持的門檻。

醫院與社區共同組建由醫師、營養師、運動治療師、健康管理師、心理咨詢師五師共管的專業專班，一人一檔、組團式跟進慢病患者。

內分泌醫師統籌診療方案、動態調整用藥﹔營養師量身定制食譜、糾正飲食誤區﹔運動治療師開具個體化運動處方，指導科學耗能穩定代謝﹔健康管理師常態化線上線下隨訪、記錄指標變化、督促日常執行﹔心理咨詢師疏導長期患病焦慮情緒，消解抵觸擺爛心態。五支專業力量協同發力，圍繞吃、喝、玩、樂、養、藥六大維度全方位干預，既提升慢病管理精准度，又借助智能數據平台減輕人工隨訪壓力，從根源提升患者長期配合度。

模式落地顯實效 患者實現藥物減量

糖尿病作為高發慢性病，一直是基層健康治理的重點與難點。

《關於加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》明確提出，要推進慢性病分類分級管理、多病共管，搭建上下轉診順暢、院內外接續連貫的整合型服務模式，補齊基層慢病精細化管理短板，推動醫療衛生工作從“以治病為中心”轉向“以人民健康為中心”。

從被動服藥治病，到主動健康管理﹔從單一藥物控制，到多維度綜合干預。三真康復醫院創新打造的醫康融合慢病樣本，既給慢病人群帶來實實在在的健康獲益，也為基層慢病長效治理的實踐范式。楊女士的親身體驗，直觀印証三真康復醫院4S專屬服務體系管理模式的實際價值。

類似患者不在少數。近五年，醫院持續深耕2型糖尿病緩解臨床實踐，參與系統化管理的患者許多實現降糖藥物減量，部分患者達到停藥、停針的緩解標准。目前醫院糖尿病管理模式已取得四項國家知識產權登記，形成自成體系的三真糖尿病管理規范。

2025年，三真康復醫院常態化為腦卒中等糖尿病並發症患者提供康復治療及院后管理服務、指導社區管理糖尿病近4000人。醫院同步開展基層醫護技能培訓、常態化慢病健康科普課堂、公益體驗篩查活動，把成熟管理方法持續下沉社區末梢，讓更多居民就近享受規范化慢病服務。“我們希望依托‘防治康管’聯動，把專業慢病管理觸手從醫院延伸到社區居民家門口，讓優質健康服務觸手可及。”成扶真介紹道。（通訊員 周娜）