航拍雲溪城區。單位供圖

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”。面對工業區人口流動大、參保結構復雜、監管力量有限的現實難題，湖南岳陽市雲溪區堅持數智監管、DIP支付改革、便民服務協同發力，推動醫保治理從事后追責向源頭防控、粗放管控向精准智治轉變，走出一條可復制的縣域醫保治理新路。

數字賦能，織密基金“防護網”

石化產業集聚的雲溪，外來務工人員多，醫藥機構點多面廣，但專職稽核力量十分有限。過去依靠人工現場檢查，隱蔽違規行為難發現、監管覆蓋面難保証，守護醫保基金安全面臨現實考驗。

破解基層監管難題，雲溪的突破口在於把關口往前移，用數字手段織密基金“防護網”。

雲溪在岳陽市率先推行公立醫院人臉識別場景監控，將視頻核驗與醫保結算數據聯動，實時預警挂床住院、虛假診療，把監管嵌入患者住院診療的全過程，而不是等出院結算后再倒查。同步建成“一中心三模塊五模型”智能審核體系，設置“紅-黃-藍”三級風險預警，把過度醫療、重復收費、藥價異動等臨床規范轉化為數字化判別標尺。

“技防”發力的同時，不放鬆人防與群防。打通醫保、衛健、市場監管數據通道，實現診療、購藥、結算數據交叉比對﹔推動定點醫藥機構清單化自查自糾，壓實機構第一責任，讓“要我合規”轉變為“我要合規”，形成技防、人防、群防三位一體閉環。

整套機制運行后，僅過去一年，案件查辦效率提升40%，累計識別疑點數據12.6萬條，全區累計追回罰沒違規基金360.68萬元，醫療機構主動自糾上繳違規基金成為常態。

改革賦能，激活醫療機構內生動力

監管不止於“查問題”，更重在“塑機制”。雲溪一個鮮明特色，就是把智能監管沉澱的治理規則，反向輸入DIP支付改革，實現監管與改革雙向賦能。

不少地方DIP改革容易陷入“醫保單方定指標”的困境。雲溪改變這一模式，建立醫保與醫療機構常態化協商談判機制，將智能篩查發現的高套分值、過度診療問題，作為動態校准病種分值的重要依據，讓改革規則更貼合臨床實際，穩定醫院發展預期。

約束壓實到“人”，才能夠落地見效。雲溪對全區423名醫保醫師實行年度12分制考核，把分解住院、推諉患者、過度診療等納入負面清單，實行“預警—學習—停處—復崗”全鏈條處置，累計對56人次扣分處置，12名違規醫師被暫停處方權，用剛性制度規范每一位臨床醫生診療行為。

同時，推動DIP改革與藥品耗材集採、醫療服務價格調整、臨床路徑管理等政策深度融合，精准調整基層病種目錄，實現轄區公立醫療機構DIP改革、病種覆蓋、基金結算全覆蓋。一組變化見証改革實效：全區住院次均費用下降10.3%，平均住院日縮短11.9%，病例組合指數CMI值從0.97提升至1.16，基層病種佔比達到92.36%，醫療機構逐步告別粗放擴張，轉向內涵式高質量發展。

服務賦能，提升群眾獲得感

管好基金的最終落腳點，是讓群眾看病報銷更有感。雲溪把監管成效、改革紅利轉化為實實在在的民生福祉。

針對轄區化工企業人員高頻流動，當地把醫保服務送進廠區，做好勞動關系變動時的醫保接續，做到“離廠不離保”。2025年全區參保率達102.27%。

立足湘鄂交界區位，優化異地就醫政策，落實跨省住院享受本地同等報銷待遇，打消群眾異地就醫“降待遇”的顧慮﹔35家定點醫藥機構開通異地直接結算。建成“15分鐘醫保服務圈”，18項高頻業務下沉鎮（街）、16項便民事項延伸至村（社），群眾跑腿次數減少70%，服務好評率穩定在96%以上。

一系列改革落地，催生“六降三升”的積極變化：住院費用、平均住院時長、域外就診人數、基金不合理支出、域外就醫開支、患者個人負擔持續下降﹔基金使用效率、群眾獲得感、分級診療質效穩步提升，醫保治理的改革成效實實在在落到群眾身上。

總體看來，基層醫保治理，難在人少事雜，貴在系統協同。雲溪實踐的啟示十分清晰：守護“救命錢”，數智是利器，改革是杠杆，民生是標尺。不靠單打一、不搞運動式整治，以數字化實現源頭防控，以支付改革激活醫療機構內生動力，以便民服務檢驗治理成色，實現基金安全、醫療提質、群眾受益三方共贏，為工業型縣域推進醫保治理現代化提供了有益借鑒。（易鬆）