湖南省医保局启动“2018强化监管年”行动

易巧君 刘运良

2018年04月13日08:42  来源:湖南民生网
 

  医保资金是老百姓的救命钱,医保监管只有进行时,没有完成时。记者日前从湖南省医疗工伤生育保险管理服务局获悉,为进一步做实和拓展去年下半年推出的“医保12条业务监管举措”,贯彻落实今年5月1日即将施行的《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,在今年年初确定2018年为“强化医保监管年”的基础上,近日正式制定并发布《 “2018强化医保监管年”工作要点》,明确将构建医保监管标准体系、多方联动体系、多层次智能防控体系和常态化宣传警示体系,在全省医保经办系统全面启动相关工作,严厉打击欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全。

  全面规范,构建医保监管标准体系。从省本级做起,打造医保监管的各项制度规范和标准,推进全省医保监管工作的规范化、标准化。包括建立医疗费用审核结算规程,逐步统一不同地区、不同业务处室审核的模式、方法、内容和标准,健全信息化智能审核、病例回访审核和联动精准病历审核三种方式相结合的复合审核机制,对有争议的不合理医疗费用实行专家评审;建立新增协议机构评估规程,完善新增协议医疗机构和协议零售药店的评估流程,规范同城区不同层级经办机构评估权限划分;规范协议履行实地稽查规程,开展专项稽查行动,推行跨地区交叉稽查;健全投诉和举报奖励规程,建立健全投诉举报台账管理制度,做到全程跟踪记录,事事有回复。同时探索制定医保监管相关标准,规范违规行为的认定及罚则标准,健全协议机构的考核标准,形成统一的退出机制,并将异地就医纳入协议管理范围,明确参保地、就医地的权责。

  纵横结合,构建多方联动体系。加强合作与协调,充分调动和利用多方面的力量,取长补短,增强能力、提高效率。一方面是纵向聚集合力,加强各级经办机构之间协调联动。探索建立跨地区调动监管力量的机制,充分利用各市州现有的监管队伍、医疗专家等资源,逐步建立全省动态管理、统筹协调、相互支援机制,开展异地稽查、异地评审。试行全省同步的协议医疗机构动态管理,各级经办机构在日常监管中查处的违规行为,均在全省共享,共同考核、共同处罚、共同退出。另一方面,横向借助外力,充分利用专业的、权威的第三方力量,逐步开展联合行动或结论共享,提高监管震慑力。加强与卫生健康委员会、公安、药监系统,以及与商业保险公司或第三方专业机构的协调与合作,并充分发挥广大群众的社会监督作用,探索建立“社会监督员”制度,面向社会各界选聘医保监督员,对协议医疗机构、药店进行暗访或明查,参与医保经办机构的常规决策听证或现场稽查行动,提升监管部门自身的约束力。

  依托技术,构建多层次智能防控体系。充分利用信息化的手段和技术,预防控制与事后查处相结合,提升监管水平,精准打击虚假骗保等行为。逐步将医疗规则、医保规则的智能审核功能前移,在事前、事中提醒、警示,从源头预防不合理医疗费用的发生。逐步建立健全大数据分析系统,加强大数据分析监测,提高事后费用审核准确率,排查疑点和问题,为精准的实地稽查提供指向。以互联网为依托,构建多方位的监控系统,推行远程手机查房,推行智能手机APP应用,建立网上投诉举报途径、探索网上病人回访、病人网上评价,发布政策举措等。积极推进生物识别技术在身份认证方面的应用,逐步建立和完善人脸识别、图像监控等系统功能,严守入口关。

  多措并举,构建常态宣传警示体系。采取多种形式,保持大面宣传态势,树立正反两面典型,营造医保监管永远在行动的浓郁氛围。继续推进“点对点”常态化警示制度,建立健全违规公示制度,试行协议机构及医务人员的信用等级管理,试行分片负责的日常巡查宣传机制并定期进行轮换。

  附《工作要点》原文《《《

  湖南省医疗工伤生育保险经办系统“2018强化医保监管年”工作要点

  贯彻落实十九大精神和以人民为中心发展思想,认真实施《湖南省基本医疗保险监督管理办法》,做实拓展“12条业务监管举措”,立标准、强手段、聚合力、建体系,严厉打击欺诈骗保行为,严格控制不合理医疗费用发生,切实维护基金安全,守护好广大参保人员的“看病钱”、“救命钱”。

  一、全面规范,构建医保监管标准体系

  从省本级做起,打造医保监管的各项制度规范和标准,推进全省医保监管工作的规范化、标准化。

  (一)建立完善医保监管相关规程

  1.建立医疗费用审核结算规程。逐步统一不同地区、不同业务处室审核的模式、方法、内容和标准,健全信息化智能审核、病例回访审核和联动精准病历审核三种方式相结合的复合审核机制,对有争议的不合理医疗费用实行专家评审。

  2.建立新增协议机构评估规程。完善新增协议医疗机构和协议零售药店的评估流程,规范同城区不同层级经办机构评估权限划分,进一步整合经办力量,提高办事效率。

  3.规范协议履行实地稽查规程。进一步规范协议履行情况实地稽查标准化、规范化流程,逐步完善和落实“双随机”机制。进一步整合全省稽查力量,开展专项稽查行动,推行跨地区交叉稽查。

  4.健全投诉和举报奖励规程。进一步健全投诉举报的受理、处置、反馈以及转交办理流程,建立健全投诉举报台帐管理制度,做到全程跟踪记录,事事有回复。

  (二)探索制定医保监管相关标准

  1.规范违规行为的认定及罚则标准。结合全省各级经办机构的实际工作经验,进一步归纳和总结,规范全省对医保违规行为的认定方法、认定程序及判定标准,并将标准化的违规行为分档归类,分别制定出相对应的详细罚则和处理标准,严控自由裁量权。

  2.健全协议机构的考核标准,形成统一的退出机制。进一步健全对协议机构的考核办法及标准,将日常管理与年度考核紧密结合,探索建立年度扣分制办法。

  3.健全统一的协议文本标准。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的规定,统一全省的医保协议文本格式及基本内容。进一步细化协议管理内容,将异地就医纳入协议管理范围,明确参保地、就医地的权责。

  二、纵横结合,构建多方联动体系

  加强合作与协调,充分调动和利用多方面的力量,取长补短,增强能力、提高效率。

  (一)纵向聚集合力,加强各级经办机构之间协调联动

  1.整合资源,探索建立跨地区调动监管力量的机制。加强各级经办机构之间的联动,充分利用各市州现有的监管队伍、医疗专家等资源,逐步建立全省动态管理、统筹协调、相互支援机制,开展异地稽查、异地评审。

  2.逐步规范全省同步的协议机构管理机制。试行全省同步的协议医疗机构动态管理,各级经办机构在日常监管中查处的违规行为,均在全省共享,按照统一的考核扣分标准,以协议机构为对象,不区分险种、不区分属地,共同考核、共同处罚、共同退出。

  3.进一步提高同区域行动协同度。推动协议机构属地化管理,监管行动的策划、组织、指挥、处置等逐步向市级经办机构集中。

  4.进一步加强监管业务能力培训。全面编制《业务经办规程》,定期或不定期开展规程、标准和制度业务培训,提升经办队伍业务水平和监管能力。

  (二)横向借助外力,充分利用专业的、权威的第三方力量,逐步开展联合行动或结论共享,提高监管震慑力

  1.加强与卫生健康委员会、公安、药监系统的协调合作。探索案情线索或查处结论移交共享机制,加强对医疗机构、医务人员以及参保单位、参保人员违规违法行为的处罚力度。

  2.加强与商业保险公司或第三方专业机构的合作。通过大病保险、补充保险等项目合作或政府购买服务的形式,引入外部力量,充实经办机构监管能力。

  3.充分发挥广大群众的社会监督作用,探索建立“社会监督员”制度。推行全民联动,发挥社会力量参与监管,进一步落实居民医保“三级”公示制度;面向社会各界选聘医保监督员,对协议医疗机构、药店进行暗访或明查,参与医保经办机构的常规决策听证或现场稽查行动,提升监管部门自身的约束力。

  三、依托技术,构建多层次智能防控体系

  充分利用信息化的手段和技术,预防控制与事后查处相结合,提升监管水平,精准打击虚假骗保等行为。

  (一)全面推行智能审核。逐步将医疗规则、医保规则的智能审核功能前移,在事前、事中提醒、警示,从源头预防不合理医疗费用的发生。

  (二)逐步推行大数据分析系统建设及应用。逐步建立健全大数据分析系统,加强大数据分析监测,提高事后费用审核准确率,排查疑点和问题,为精准的实地稽查提供指向。

  (三)以“互联网+”模式试行网络监督管理。以互联网为依托,构建多方位的监控系统,推行远程手机查房,推行智能手机APP应用,建立网上投诉举报途径、探索网上病人回访、病人网上评价,发布政策举措等。

  (四)进一步推进生物识别技术的应用。积极推进生物识别技术在身份认证方面的应用,逐步建立和完善人脸识别、图像监控等系统功能,严守入口关。

  四、多措并举,构建常态化宣传警示体系

  采取多种形式,保持大面宣传态势,树立正反两面典型,营造医保监管永远在行动的浓郁氛围。

  (一)继续推进“点对点”常态化警示制度。在发送短信、邮件的基础上,在协议医院和协议药店明显位置张贴警示标语,在网站及报纸等多渠道公布举报电话,保持高压态势。

  (二)建立健全违规公示制度。严查违规违法案件,建立公示制度,试行协议机构及医务人员的信用等级管理。

  (三)试行分片负责的日常巡查宣传机制。采取分片负责的办法,开展日常巡查和走访,宣传政策,收集意见,指导工作,预防风险,并定期进行轮换。

  (四)加强与新闻媒体的常态化合作。不定期发布监管工作的新举措、新进展,持续保证严格监管的社会气氛。

  湖南省医疗工伤生育保险管理服务局

(责编:曾璐、罗帅)