航拍云溪城区。单位供图

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。面对工业区人口流动大、参保结构复杂、监管力量有限的现实难题，湖南岳阳市云溪区坚持数智监管、DIP支付改革、便民服务协同发力，推动医保治理从事后追责向源头防控、粗放管控向精准智治转变，走出一条可复制的县域医保治理新路。

数字赋能，织密基金“防护网”

石化产业集聚的云溪，外来务工人员多，医药机构点多面广，但专职稽核力量十分有限。过去依靠人工现场检查，隐蔽违规行为难发现、监管覆盖面难保证，守护医保基金安全面临现实考验。

破解基层监管难题，云溪的突破口在于把关口往前移，用数字手段织密基金“防护网”。

云溪在岳阳市率先推行公立医院人脸识别场景监控，将视频核验与医保结算数据联动，实时预警挂床住院、虚假诊疗，把监管嵌入患者住院诊疗的全过程，而不是等出院结算后再倒查。同步建成“一中心三模块五模型”智能审核体系，设置“红-黄-蓝”三级风险预警，把过度医疗、重复收费、药价异动等临床规范转化为数字化判别标尺。

“技防”发力的同时，不放松人防与群防。打通医保、卫健、市场监管数据通道，实现诊疗、购药、结算数据交叉比对；推动定点医药机构清单化自查自纠，压实机构第一责任，让“要我合规”转变为“我要合规”，形成技防、人防、群防三位一体闭环。

整套机制运行后，仅过去一年，案件查办效率提升40%，累计识别疑点数据12.6万条，全区累计追回罚没违规基金360.68万元，医疗机构主动自纠上缴违规基金成为常态。

改革赋能，激活医疗机构内生动力

监管不止于“查问题”，更重在“塑机制”。云溪一个鲜明特色，就是把智能监管沉淀的治理规则，反向输入DIP支付改革，实现监管与改革双向赋能。

不少地方DIP改革容易陷入“医保单方定指标”的困境。云溪改变这一模式，建立医保与医疗机构常态化协商谈判机制，将智能筛查发现的高套分值、过度诊疗问题，作为动态校准病种分值的重要依据，让改革规则更贴合临床实际，稳定医院发展预期。

约束压实到“人”，才能够落地见效。云溪对全区423名医保医师实行年度12分制考核，把分解住院、推诿患者、过度诊疗等纳入负面清单，实行“预警—学习—停处—复岗”全链条处置，累计对56人次扣分处置，12名违规医师被暂停处方权，用刚性制度规范每一位临床医生诊疗行为。

同时，推动DIP改革与药品耗材集采、医疗服务价格调整、临床路径管理等政策深度融合，精准调整基层病种目录，实现辖区公立医疗机构DIP改革、病种覆盖、基金结算全覆盖。一组变化见证改革实效：全区住院次均费用下降10.3%，平均住院日缩短11.9%，病例组合指数CMI值从0.97提升至1.16，基层病种占比达到92.36%，医疗机构逐步告别粗放扩张，转向内涵式高质量发展。

服务赋能，提升群众获得感

管好基金的最终落脚点，是让群众看病报销更有感。云溪把监管成效、改革红利转化为实实在在的民生福祉。

针对辖区化工企业人员高频流动，当地把医保服务送进厂区，做好劳动关系变动时的医保接续，做到“离厂不离保”。2025年全区参保率达102.27%。

立足湘鄂交界区位，优化异地就医政策，落实跨省住院享受本地同等报销待遇，打消群众异地就医“降待遇”的顾虑；35家定点医药机构开通异地直接结算。建成“15分钟医保服务圈”，18项高频业务下沉镇（街）、16项便民事项延伸至村（社），群众跑腿次数减少70%，服务好评率稳定在96%以上。

一系列改革落地，催生“六降三升”的积极变化：住院费用、平均住院时长、域外就诊人数、基金不合理支出、域外就医开支、患者个人负担持续下降；基金使用效率、群众获得感、分级诊疗质效稳步提升，医保治理的改革成效实实在在落到群众身上。

总体看来，基层医保治理，难在人少事杂，贵在系统协同。云溪实践的启示十分清晰：守护“救命钱”，数智是利器，改革是杠杆，民生是标尺。不靠单打一、不搞运动式整治，以数字化实现源头防控，以支付改革激活医疗机构内生动力，以便民服务检验治理成色，实现基金安全、医疗提质、群众受益三方共赢，为工业型县域推进医保治理现代化提供了有益借鉴。（易松）