湖南省瀏陽市域內就診率達96%以上

讓優質醫療資源下沉鄉鎮衛生院（人民眼·深化醫改）

引 子

“幸虧市裡三甲醫院的專家在鎮衛生院常年坐診，第一時間給我做了手術，保住了這隻手。”看著日漸康復的右手，回憶起兩個多月前的經歷，湖南長沙瀏陽市北盛鎮居民鄧志根滿是感激。

北盛鎮距離瀏陽市區30多公裡。同許多山區鄉鎮一樣，這裡的醫療條件一度薄弱，鄉親們看病難、看病貴。如今，北盛鎮中心衛生院建設成為二級綜合醫院，並與瀏陽市中醫醫院建立了醫療聯合體，有下沉醫生常年坐診。

“在鎮衛生院，既能看得好病，又能節省開支，現在鄉親們更願意就近就診。”鄧志根說。

瀏陽市衛健局體制改革科科長王科明介紹，2020年，瀏陽市域內就診率達96%以上。

實施分級診療制度，促進優質醫療資源均衡布局，推動形成有序的就醫格局，是“十四五”時期深化醫改的重要任務。

今年3月，習近平總書記在福建考察時來到三明市沙縣總醫院，在住院樓一層大廳聽取醫改情況介紹，向醫護人員、患者了解醫改惠民情況。談到下一步的醫藥衛生體制改革時，總書記指出：“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉村解決。這個工作要在‘十四五’期間起步。研究改革的堵點在哪裡，結合本地實際繼續探索。”

國務院醫改領導小組10月印發的《關於深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的實施意見》提出，推進醫療聯合體建設，增強縣級醫院臨床專科能力，健全家庭醫生簽約服務，加強鄉村醫生隊伍建設，創新分級診療和醫防協同機制，促進優質醫療資源下沉和有序就醫，逐步提高縣域就診率和基層醫療衛生機構就診率。加強對醫療聯合體以人民健康為中心的績效考核。

瀏陽市常住人口近143萬人，其中鄉村人口佔比過半。2016年以來，瀏陽推進基層醫療衛生機構標准化建設。2017年8月，瀏陽被國務院醫改辦等四部門確定為公立醫院綜合改革第二批國家級示范縣（區、市、旗）。2019年5月，國務院辦公廳印發《關於對2018年落實有關重大政策措施真抓實干成效明顯地方予以督查激勵的通報》，肯定瀏陽等地“公立醫院綜合改革成效較為明顯”。

日前，記者走進瀏陽，探尋優質醫療資源下沉鄉鎮衛生院的實踐探索。

患者鄧志根——

“家門口的鄉鎮衛生院建成二級綜合醫院，三級手術也做得了”

靠在椅背上，鄧志根哼著小曲，左手輕輕抖動簸箕，右手指尖拈起一粒綠豆，穩穩投入身旁的笸籃。兩個多月前，鄧志根遭遇意外，右手無名指被機器鋸齒幾近截斷，所幸在距離最近的北盛鎮中心衛生院及時實施了斷指再植手術。如今，他斷指處的骨骼已基本愈合，通過撿拾綠豆等術后康復訓練，手指靈敏性得以逐漸恢復。

48歲的鄧志根是北盛鎮一家木材加工廠的工人。9月15日15：15，他在車間清理鋸台時，碗口大的鋸片突然失控，其右手3根手指被卷入鋸齒，鮮血瞬間染紅勞保手套。工友趕緊切斷電源，撥打120急救電話。

閃著紅藍頂燈的救護車疾馳而來。急救醫生剪開血紅的勞保手套，鄧志根發現自己的右手無名指幾乎被截斷，中指和小指血肉模糊。“手指還能保得住嗎？”鄧志根面色蒼白，他清楚工廠距離瀏陽市區30多公裡，過去曾有工友因傷后醫治不及時落下殘疾。

“放心，就在北盛鎮做手術！”急救醫生寬慰著鄧志根，旋即將初診信息傳報北盛鎮中心衛生院骨傷科醫生宋紅艷。

16：30，救護車抵達衛生院，醫生隨即展開術前檢查和麻醉作業。17：30，斷指再植手術正式開始，宋紅艷借助13至18倍放大效果的高倍率顯微鏡，牽引一條直徑0.12毫米的醫用縫合線，將鄧志根斷指處的動脈、神經、靜脈縫合。“動脈供血，靜脈回血，血管和神經得高度吻合。”宋紅艷一絲不苟，額頭滲滿汗珠。23：00，包扎作業結束，歷時5小時30分鐘的手術順利完成。

“能在鎮衛生院及時進行手術治療，這是不幸中的萬幸。”鄧志根說。

原衛生部2012年8月印發的《醫療機構手術分級管理辦法（試行）》，將手術分為四級，斷指再植屬“風險較高、過程較復雜、難度較大”的三級手術，應由二級以上醫院實施，鄉鎮衛生院隻能開展一、二級手術。

“三級手術落戶鄉鎮衛生院，首先得符合政策要求。”宋紅艷說，北盛鎮中心衛生院於2015年12月被原國家衛生計生委遴選為首批“群眾滿意的鄉鎮衛生院”，基礎條件較好。2018年8月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發的《關於開展“優質服務基層行”活動的通知》提出，“達到推薦標准的鄉鎮衛生院，符合相關條件的可參加二級醫院評審”。在2018年“優質服務基層行”活動中，瀏陽市有包括北盛鎮中心衛生院在內的9家鄉鎮衛生院達到推薦標准，符合二級醫院申報條件。

2018年12月，經原長沙市衛計委專家組驗收合格，北盛鎮中心衛生院升格為瀏陽市首家鄉鎮二級綜合醫院。在瀏陽市中醫醫院的對口幫扶下，一系列三級手術項目落戶北盛鎮中心衛生院。迄今，瀏陽市已有6所鄉鎮（街道）衛生院建成二級醫院。

“家門口的鄉鎮衛生院建成二級綜合醫院，三級手術也做得了。”鄧志根說，就近診療為群眾節省了交通、食宿費用。據瀏陽市衛生健康局體制改革科科長王科明介紹，瀏陽市2020年基層衛生院診療量達301萬人次，其中，年診療量10萬人次以上和年醫療業務收入5000萬元以上的各10所。

下沉醫生宋紅艷——

“既方便山區群眾就近就診，也為基層醫院發展把脈問診”

自2018年4月被派駐北盛鎮中心衛生院以來，瀏陽市中醫醫院骨四科副主任醫師宋紅艷已在北盛鎮工作生活3年多。除每周五回市裡做手術外，她其余時間都在北盛鎮中心衛生院坐診，吃住在鄉鎮衛生院。

下沉基層首診，是宋紅艷由來已久的想法。她從事骨傷科治療多年，實施斷指再植、皮瓣移植等三級以上手術的經驗豐富。但斷指再植術的救治窗口期短，傷指若不在6至8小時內盡快處理，術后壞死率將大幅提高。她在瀏陽市中醫醫院接診的患者超過半數來自鄉鎮，一些患者或因交通條件不便，或因前期處理不當，未能第一時間送醫急救，錯失了黃金救援時間而抱憾終身。

醫療需求“市區少鄉鎮多”、醫療資源“市區強鄉鎮弱”問題如何破解？2017年4月，國務院辦公廳印發的《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出：“在縣域主要組建醫療共同體。重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。”

構建上下協同聯動的緊密型醫聯體，瀏陽近年來一直在積極探索。2016年7月，瀏陽市4家市級公立醫院與10家基層醫療衛生機構建立起首批醫療聯合體。2018年4月，瀏陽市中醫醫院和北盛鎮中心衛生院醫聯體正式成立，宋紅艷被確定為下沉醫生。

下沉一線，調研先行。宋紅艷了解到北盛鎮毗鄰瀏陽經濟技術開發區，機械制造、木材加工企業多，手部外傷時有發生。她以北盛鎮中心衛生院升格二級綜合醫院為契機，提出開設骨傷特色專科。

從無到有新建一個外科科室談何容易。以斷指再植手術為例，僅血管、肌腱和皮膚的縫合線就涉及多種規格，宋紅艷一一梳理所需醫療器械的目錄清單。得益於醫聯體內部分工協作機制的健全，顯微器械、縫合器械、麻醉設備相繼配齊，高標准手術室建成投用，宋紅艷還主導制定了一套手術實施規范。2019年9月，北盛鎮中心衛生院骨傷科正式成立，兩年多來成功實施斷指再植手術9例。今年1至10月，實施各類手術210余例，其中三級手術超過90例、四級手術10例。

“醫聯體‘連體’又‘連心’，既方便山區群眾就近就診，也為基層醫院發展把脈問診。”宋紅艷說，不少下沉醫生都立足所在鄉鎮實際，因地制宜幫助衛生院發展特色科室。

兩年前，瀏陽市中醫醫院醫生彭平安被派往鎮頭鎮中心衛生院工作。針對瀏陽市鄉鎮衛生院普遍缺乏完善的急診科室的實際，彭平安幫助鎮頭鎮中心衛生院建起了急診科，成立了一支18人的急救團隊，半小時急救圈輻射周邊5個鄉鎮。“迄今處理了8例心跳驟停、132例氣管插管病例，搶救成功率達到98%。”彭平安說。

為促進醫聯體內部優質醫療資源上下貫通，瀏陽市出台實施細則，構建人才“下得去”“留得住”“干得好”的長效機制：在工資待遇不低於原所在市級醫院的基礎上，為醫聯體下沉醫生發放專項補貼，對表現優異的進行重點培養……2019年12月，宋紅艷被任命為北盛鎮中心衛生院副院長。目前，瀏陽市級公立醫院下派20名醫務人員到基層衛生院任正副院長，全市累計已有507名下沉醫生到鄉鎮（街道）衛生院對口幫扶。

鎮衛生院醫生羅宏偉——

“‘大手牽小手’，結對‘傳幫帶’，醫聯體為鄉鎮培養了一支不走的專業醫療隊”

走進北盛鎮中心衛生院骨傷科會診室，隻見10余名醫生圍坐在挂有X射線膠片的觀片燈前，聽“85后”青年醫生羅宏偉報告最新的首診案例。今年10月，一名不慎劃破手指的周姓患者來北盛鎮中心衛生院包扎傷口，被首診醫生羅宏偉診斷為深屈肌腱斷裂。

“患者當時很疑惑，自己的手指明明能活動，怎麼可能傷筋動骨。這其實是相對完好的淺屈肌腱在起作用，經反復檢查后判定為深屈肌腱斷裂。”羅宏偉說，手外科是專業性很強的骨科細分領域，如果沒有下沉醫生臨床帶教、業務指導，類似病例容易漏診。

骨傷科開設前，羅宏偉連技術難度一般的指甲甲床修復手術都很少做，如今他每年能獨立完成幾十例，應對較復雜病例時也得心應手。

2020年6月1日起施行的基本醫療衛生與健康促進法提出，“實行首診負責制和轉診審核責任制，逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的機制”。構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療格局，需要“強基層”，把居民首診留在基層。

為幫助鎮衛生院提升醫療服務能力，除了讓科室年輕醫生觀摩、輔助手術，宋紅艷每周二還開設了由急診、普外等多科室醫護人員參加的臨床病例研討課。她專門梳理了易漏診誤診的病例合集，在臨床病例研討課上逐一講解。

“‘大手牽小手’，結對‘傳幫帶’，醫聯體為鄉鎮培養了一支不走的專業醫療隊。”羅宏偉說，依據2020年6月新核發的醫療機構執業許可証，北盛鎮中心衛生院備案開展的多個三級以上手術項目，除宋紅艷外，均由本院骨干醫生實施，越來越多年輕醫生成長為獨當一面的業務骨干。2020年，北盛鎮中心衛生院門診量、住院量分別達15.1萬人次和1.66萬人次。

目前，瀏陽市已建成各類醫聯體51個，其中托管型4個、服務共享型24個、科室共建17個、專科聯盟4個、遠程醫療中心2個。由瀏陽市人民醫院建立的區域醫學影像會診中心，連接全市32家鄉鎮衛生院，通過專業光纖實現影像的無壓縮實時傳輸，能夠為鄉鎮衛生院提供更加精准的診療建議，自2017年成立以來已會診病例逾3萬例。

2017年1月，人力資源社會保障部等四部門印發的《關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》提出，“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金后主要用於人員獎勵”“公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配”。

瀏陽市據此出台配套方案，允許鄉鎮醫院將收支結余的60%作為醫護人員績效工資。“工資最高的不是院長，而是學科帶頭人和一線骨干醫生。”王科明說，績效收入與藥品脫鉤，與工作量、服務質量等挂鉤，進一步提高了醫護人員的工作積極性。

鄉村醫生項衛國——

“縣管鄉聘村用，鄉村醫生培訓增多了、能力提高了、待遇上去了”

揮鍬掄鎬、扶苗覆土、拎桶澆水……瀏陽市鎮頭鎮甘棠村村民陳鬆林干活麻利。眼前這位動作利索的男子，一年多前還因外傷后瘢痕攣縮畸形，一度喪失勞動能力。是鄉村醫生項衛國幫他轉診至北盛鎮中心衛生院，由宋紅艷主刀實施了皮瓣移植手術，最終得以康復。

鄉村醫生是居民健康的“守門人”。加強鄉村醫生隊伍建設，提高其診療服務能力，是推進縣域醫共體建設的重要內容。

項衛國長期在山區行醫，過去接診的病大多是頭疼腦熱。陳鬆林的病就曾令他棘手。因多年前的一場意外，陳鬆林的右手被工程機械絞傷留下了后遺症，每次上門巡診，項衛國隻能做些基礎性工作。

補短板，強基層，瀏陽近年來建成標准化村衛生室236個。2020年9月，瀏陽啟動實施鄉村衛生服務一體化管理改革，全市所有行政村衛生室、社區衛生服務站人員分別與所在鄉鎮（街道）衛生院簽訂勞動合同，納入聘用人員管理。鄉村醫生可直接開具鄉鎮衛生院住院單，引導患者有序轉診。

醫療資源“沉下去”，鄉村醫生“送上來”，鄉鎮衛生院定期組織鄉村醫生參加臨床專業培訓。接受培訓期間，項衛國跟隨臨床醫生一起查房、坐診、觀摩手術，診療水平得到提高。去年，項衛國在瀏陽市中醫醫院培訓時，了解到宋紅艷實施過的手術病例與陳鬆林的病情相似。在項衛國協助下，陳鬆林於去年11月轉診至北盛鎮中心衛生院。

“主刀醫生宋紅艷是三甲醫院的專家，收費還是鄉鎮衛生院的標准，醫保報銷比例95%以上。”陳鬆林把自己的報銷單據遞給記者看，其中住院費15397.35元，醫保報銷14763.29元。

此后，陳鬆林又相繼兩次住院，實施了內固定取出術和瘢痕修整手術。項衛國還為他量身定制了家庭醫生簽約服務方案，“根據術后醫囑，關注他的康復進度，查看傷口有無感染等，一旦發現異常隨時轉診。”項衛國說。

“縣管鄉聘村用，鄉村醫生培訓增多了、能力提高了、待遇上去了。”項衛國說，納入鎮衛生院聘用管理后，他的年收入有了較大增長。

2018年12月，湖南省衛生健康委等部門印發《關於進一步加強基層醫療衛生服務能力建設的若干政策措施》，提出“實施緊密型鄉村衛生服務一體化管理並與鄉鎮衛生院簽訂正式用工合同的鄉村醫生，可按規定參加職工基本養老保險”。2020年，瀏陽市352名60歲以下在崗鄉村醫生全部參保。

特色專科帶頭人江林——

“把特色專科做大，把綜合科室做強，把基本公共衛生服務做好”

根據區域醫療需求、醫院技術專長，鄉鎮衛生院有針對性、差異化地發展特色專科，是瀏陽市域內就診率提高的一個重要原因。

天色微亮，瀏陽市社港鎮衛生院門診大樓前，前來就診的患者不少，還有一些汽車挂著外地牌照。社港鎮距市中心60多公裡，常住人口不足5萬，坐落於此的社港鎮衛生院2020年門診量超過37萬人次，其中近八成來自中醫骨傷科。

“我雖是中醫骨傷科帶頭人，但個人力量終究有限，社港鎮衛生院的發展壯大，主要得益於醫改賦予的自主發展空間。”社港鎮衛生院名譽院長江林介紹。2012年，瀏陽市出台大型鄉鎮衛生院的醫改剝離方案，將超出鄉鎮衛生院“綜合提供公共衛生和基本醫療等服務”功能定位的資源剝離，轉型為承擔專科和綜合服務功能的公立醫院，進而形成一個法人代表下的兩個機構。

作為首批試點，社港鎮衛生院將專科資源剝離后成立了瀏陽市骨傷科醫院。同年，原長沙市衛生局印發《關於同意瀏陽市骨傷科醫院參照二級甲等專科醫院管理的批復》，社港鎮衛生院的中醫骨傷特色專科發展由此駛入快車道。

以鄉鎮衛生院為依托的特色專科集群在瀏陽已初具規模。設有1150張床位的集裡街道社區衛生服務中心（集裡醫院），是湖南省第一所設立重症監護室的社區醫院。9年間，這裡累計完成全腦血管造影檢查2500余例，為600多名顱內血管病變患者實施介入治療。大瑤鎮中心衛生院著力建設血液淨化專科，有單台價值100余萬元的血液透析機15台，年接診血液透析病人7000人次以上。

特色專科規模擴大，是否影響鄉鎮衛生院提供基本醫療和公共衛生服務？江林帶著記者來到社港鎮衛生院公共衛生服務中心邊走邊看：一樓的婦兒保健區域被粉刷成溫馨的粉紅色，能為全鎮3400多名6歲以下兒童提供疫苗接種和保健服務﹔醫院開設了高血壓門診、糖尿病門診、全科門診，組建了由30多名醫護人員構成的基本醫療和公共衛生服務單元。

“醫院堅持相輔相成的發展原則，把特色專科做大，把綜合科室做強，把基本公共衛生服務做好。”江林說，醫院在人員、設備等方面實現資源流通共享，形成了“專科醫療服務能力越強，綜合科室和公共衛生服務越好”的良性循環。在湖南省2020年度基本公共衛生服務項目績效評價中，瀏陽位列縣域第一名。

《人民日報》（ 2021年12月10日 第 13 版）

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